요양급여 종류(건강,산재,장기요양)
정의
건강보험과 산업재해보상보험법 등에 따라 가입자에게 제공되는 보험급여는 해당 보험 법률에 따라 발생하는 금전적 혜택입니다.
건강보험의 요양급여
건강보험의 요양급여는 가입자들이 의료기관을 이용하며 받는 기본적인 혜택입니다. 질병, 부상, 출산 등의 경우 진찰, 검사, 처치, 수술, 약물 및 치료재료 제공, 예방 및 재활 서비스, 입원, 간호, 이송 등을 포함합니다(국민건강보험법 제41조 제1항).
하지만 단순 건강 문제(예: 주근깨, 무모중, 코골음), 미용성 수술(예: 쌍꺼풀 수술), 시력교정 수술 등은 요양급여의 대상이 아닙니다. 또한 건강검진, 예방접종, 구취제거, 치아착색, 멀미예방과 같은 서비스도 포함되지 않습니다. 이러한 항목들은 건강보험법에 의해 지정된 수술 및 서비스가 아니기 때문에 보험급여의 대상이 아닙니다.
산업재해보상보험의 요양급여
산업재해보상보험의 요양급여는 근로자가 업무상 부상 또는 질병으로 인해 3일 이내에 치유되지 않을 경우, 근로자가 치유될 때까지 산재보험 의료기관에서의 요양을 지원하는 혜택입니다(업재해보상보험법 제40조). 이러한 급여는 업무상 사고나 질병으로 인해 근로자가 입은 상해에 대해 제공됩니다(동법 제40조 제1항). 근로자가 산재보험 의료기관 중 종합전문요양기관에서 요양을 받아야 하는 경우에는 의료적인 판단이 있어야 합니다.
산재근로자에게는 진찰, 검사, 약물 및 진료재료 제공, 보조기 및 의지 제공, 처치, 수술, 치료, 재활치료, 입원, 간호 및 간병, 이송 등이 요양급여의 일환으로 제공됩니다(동법 제40조 제4항). 그러나 부상이나 질병이 3일 이내에 요양으로 치유될 수 있다면 요양급여가 지급되지 않습니다(동법 제40조 제3항). 요양급여를 받기 위해서는 소속 사업장 정보, 재해 발생 경위, 의학적 의견 등이 포함된 서류를 첨부하여 산재보험 담당 기관에 신청해야 합니다. 근로자를 진료한 산재보험 의료기관은 근로자의 재해가 업무상의 재해로 인정되면 근로자의 동의를 받아 요양급여 신청을 도와줍니다.
장기요양급여
장기요양급여는 고령 또는 노인성 질병 등으로 인해 일상생활을 혼자서 수행하기 어려운 노인 등에게 제공되는 혜택으로, 신체활동 및 가사활동 지원, 간병 서비스, 또는 이와 유사한 서비스와 현금 등의 지원을 포함합니다(노인장기요양보험법 제2조 제2호). 장기요양보험의 가입자는 국민건강보험에 가입한 사람으로 정의되며, 국민건강보험 가입 시 자동으로 장기요양보험에도 가입됩니다(동법 제7조 제3항).
장기요양급여에는 방문요양, 방문목욕, 방문간호, 주·야간보호, 단기보호 등의 재가급여 서비스와 노인의료복지시설 등에 입소할 수 있는 시설급여, 그리고 가족요양비, 특례요양비, 요양병원간병비 등을 현금으로 받을 수 있는 특별현금급여가 포함됩니다. 장기요양급여를 이용하려면 재가급여의 경우 해당 급여비용의 15%, 시설급여의 경우 해당 급여비용의 20%를 수급자가 부담해야 합니다.